Konsequente Weiterentwicklungen der operativen Technik bei einem Facelift schaffen immer modernere
Konzepte und bessere Ergebnisse. Dennoch sollten bei allen Neuerungen die Sicherheit, die Schonung der Äste des N. facialis sowie schließlich auch langanhaltende formschöne Resultate gewährleistet sein. Dabei ist es wichtig, dass keine Spannung auf der Gesichtshaut liegt und eine Straffung nicht durch eine reine Hautresektion, SMAS-Duplikatur oder SMAS-Ektomie erreicht wird. Das Hauptaugenmerk bei einem Deep Plane Facelift liegt daher auf der richtigen Präparation des superfiziellen muskuloaponeurotischen Systems und wie dies behandelt und gestrafft wird. Prof. Dr. Ernst Magnus Noah ist Spezialist für Plastische und Ästhetische Chirurgie, war von 2003 bis 2020 Chefarzt der Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie sowie Handchirurgie der DRK-Kliniken Nordhessen in Kassel und praktiziert nunmehr in der eigenen Privatklinik. Im folgenden Fachbeitrag stellt er das Deep Plane Facelift vor.
Historie
Die ersten Berichte über eine operative Straffung der Gesichtshaut stammen vom Anfang des 20. Jahrhunderts. Holländer und Lexer führten in Deutschland, um das Jahr 1901 die ersten Facelifts
durch (Locher et al., 2020). Im Gegensatz zu Holländer resezierte Lexer nicht nur die Gesichtshaut, sondern unterminierte diese auch um mehrere Zentimeter und setzte zudem tiefe Nähte zur Spannungsentlastung. Eine ähnliche Technik wurde von Joseph beschrieben (Joseph, 1931). 1920 veröffentlichte Bettman (Bettman, 1920) eine temporal-periaurikuläre Schnittführung und setzte damit einen Grundstein für die weiteren Entwicklungen des Facelifts. Die moderne Ära des Facelifts begann
1969, als der schwedische Chirurg Skoog eine Dissektionsebene unterhalb der oberflächlichen Faszie der Gesichts- und Halshaut beschrieb (Skoog, 1969). Diese subfasziale Präparationsebene wurde durch die anatomischen Beschreibungen von Mitz und Peyronie (Mitz und Peyronie, 1976) fortan als SMAS (superfizielles muskuloaponeurotisches System) bezeichnet. Die Möglichkeit, nicht nur die Haut selbst zu straffen, sondern das Bindegewebe und die muskulären Strukturen zu repositionieren, eröffnete neue Möglichkeiten in Bezug auf Ergebnis und Dauerhaftigkeit einer Gesichtsstraffungsoperation. Die folgenden Jahre waren durch unterschiedliche OP-Techniken des SMAS gekennzeichnet.
Üblicherweise erfolgte beim klassischen SMAS Lift zunächst eine Abpräparation des SMAS
auf der Parotisfaszie. Wurde zunächst von Connell (Connell und Marten, 1994) die obere Begrenzung unterhalb des Jochbogens als Präparationsbeginn eingeführt, erweiterte sich zum Ende des 20. Jahrhunderts die Inzision oberhalb des Jochbogens und wurde High-SMAS genannt. Auf dem Weg dorthin gab es Techniken der Exzision von SMAS-Gewebe am Übergang der Parotisfaszie zum Mittelgesicht. Vereinfachungen dieser Exzisionstechniken waren Raffungstechniken. So überzeugte Fogli
(persönliche Kommunikation) mit einer Rafftechnik, welche vom Jochbogen in Höhe des M. orbicularis oculi zum Kieferwinkel verläuft. Tonnard und Verpaele wurden die Urheber des sogenannten
MACS-Lift (Minimal Access Cranial Suspension) (Tonnard und Verpaele, 2004). Hierbei werden ovale oder zirkuläre Fadenzüge in das SMAS eingelegt und ähnlich einer Tabaksbeutelnaht zusammengezogen.
Früh zeigte sich, dass diese Techniken am Hals nicht die erwünschten Ergebnisse brachten. Der Übergang
des SMAS in das Platysma wurde von den ersten Rafftechniken nicht adressiert. Klassische Platysmatechniken öffneten den Hals unterhalb des Kinns und führten eine Platysmaplastik durch. Andere Methoden, wie von Pelle-Ceravolo (Pelle-Ceravolo et al 2016) beschrieben, strafften das SMAS auf einen Platysmahautlappen auf den M.sternocleidomastoideus.
Ich selbst führte zunächst High-SMAS Techniken durch und war anfänglich angetan von der Idee, das SMAS nicht komplett hochpräparieren zu müssen. Nach einigen MACS Lifts zeigte sich jedoch häufig die Unzulänglichkeit im Bereich des Halses trotz Fixierung an der Lore’schen Faszie, sodass doch am Hals das Platysma präpariert und gestrafft wurde. Im Jahr 1995 veröffentlichte Mendelson aus Sydney die ersten anatomischen Untersuchungen zu den avaskulären Räumen unterhalb des SMAS im Gesicht und Mittelgesicht (Mendelson 1995). In seiner Technik präparierte er das SMAS erst am Vorderrand der Glandula parotis, eine Region, in der einige andere SMAS-Techniken – wenn überhaupt – nur vorsichtig präparieren. Die anatomischen Studien von Mendelson zeigten, dass die Räume „Masseter“, „Prä-Masseter“ und „Zygomaticus“ avaskuläre, gut präparierbare Bereiche darstellen. So konnte relativ
schnell an die Haltebänder, die sogenannten retaining ligaments, präpariert werden. Bei den durch Furnas im Jahr 1989 erstbeschriebenen retaining ligaments handelt es sich um Verbindungen, die perpendikular zur Haut in tiefe Gesichtsbereiche ziehen (Furnas 1989). Diese Bänder sind Mobilisationshindernisse beim SMAS-Lift. Relevant sind die Adhäsionen in Bereichen des Zygomaticus in den Bereichen des Zygomaticus am zygomatischen Halteband (Zygomaband) sowie am mandibulären Ligament. Grundlage des Vorgehens von Mendelson war die Erkenntnis, dass Alterungsvorgänge eher im mittleren Gesichtsdrittel stattfinden.
Die Tatsache, dass es ein eher fixes SMAS und ein mobiles SMAS gibt, führte letztendlich zu der Überlegung, weiter medial Straffungen und Raffungen durchzuführen. Diese Raffungen
durchtrennen jedoch nicht die retaining ligaments. Erst die konsequente Präparation im tiefen SMAS als sogenanntes Deep Plane Lifting führte zur Exposition der retaining ligaments und hierdurch zur Mobilisation des gesamten mittleren Gesichtes. Bei der historischen Entwicklung und Weiterentwicklung des Deep Plane Facelifts halfen auch die Mittelgesichtslifte von Hamra (Hamra, 1990) sowie die fingerassistierte Präparation auf dem M. orbicularis oculi von Aston (Aston 2012). Der zurzeit
wohl am häufigsten zitierte Verfechter des Deep Plane Faceliftes ist Jacono aus New York, ein Schüler von Mendelson. In multiplen Kursen sowie auch in seinem Lehrbuch (Jacono 2021) zeigt Jacono die Präparationstechnik im tiefen SMAS-Gebiet. Dort wo Mendelson unterhalb des Kieferbogens stoppte, präpariert Jacono weiter und isoliert einen Platysmalappen subkutan sowie submuskulär. Durch horizontales Einschneiden des Platysmas knapp unterhalb des Kieferbogens bildet er einen unteren Platysmalappen, der auf die Faszie des M. sternocleidomastoideus genäht wird – dies nennt er das „Platysmanetz“. Ausschlaggebend für meinen Wechsel zum Deep Plane Facelift war die ISAPS Konferenz im Jahr 2016 in Kyoto, Japan. Hier gab es eine Spezialsitzung zum Thema Facelift. Die dortigen renommierten Kollegen zeigten zu meiner Enttäuschung weiterhin traditionelle Techniken und berücksichtigten nicht die Erkenntnisse der Präparationsebenen von Mendelson. Angeregt durch dessen
Vorträge und Publikationen führte ich ab diesem Moment selbst Deep Plane Faceliftings durch. Eine gewisse Sicherheit für die Präparationsebene gaben mir persönlich die Vorkenntnisse auf dem Gebiet der Facialischirurgie. Hier werden für das Crossfacial nerve grafting der R. zygomaticus oder auch Rr. buccales
nervi facialis routinemäßig vor der Parotis freigelegt.
Mit zunehmender Routine in der Präparationstechnik zeigt sich, dass letztendlich nicht konsequent von Sub-SMAS geredet werden kann. So zeigt auch Jacono auf, dass es eine horizontale Linie ungefähr
am kranialen Ausläufer des Platysmas gibt, ab der das Mittelgesicht mehr durch Fettkompartimente charakterisiert ist als durch SMAS Gewebe.
Vor dem Eingriff
Um harmonische gesichtschirurgische Verjüngungsoperationen durchzuführen, ist es unabdingbar, dass das gesamte Gesicht der Patienten analysiert wird. Zum Repertoire des ästhetischen Gesichtschirurgen gehören: Schläfenlift, subkutanes oder subperiostales Stirnlift, Oberlidblepharoplastik, direkte Exzision zur
Augenbrauenanhebung, Ptosenoperation am Oberlid, Kanthopexie, Kanthoplastik, Unterlidoperation mit Fettresektion, eher jedoch mit Arcus marginalis release, Suspensionsplastiken des M. orbicularis oculi, Lip-Lifttechniken, vordere Platysmaplastiken, Fixierung Hyoid, partielle Resektion von Glandula submandibularis, ggf. Resektion von vorderer Hals muskulatur, Eigenfettbehandlung als Micro- und Nanofett. Insbesondere bei Korrekturoperationen müssen Korrekturen von lateral swab, Jokerlines
und Cobra-Neck-Deformität erkannt und behoben werden. In den Vorgesprächen fertigen wir standardisierte Fotografien der Patienten mit frontalem Blick, 45 Grad-Blick und 90 Grad-Blick sowie
mit leichtem Vorbeugen des Halses im 90 Grad-Blick an. Anhand dieser Fotografien werden die Problemzonen dargelegt und die Operationsstrategie erklärt. Alle Patienten erhalten nach der ambulanten Vorstellung einen individualisierten Bericht, der die Operationsstrategie, den Befund, aber auch die Inhalte einer drastischen und schonungslosen Aufklärung beinhaltet. In einem Zweit- oder
Dritttermin wird die Patientin/ der Patient anhand von standardisierten individualisierten Aufklärungsbögen nochmals drastisch und schonungslos aufgeklärt. Es ist wichtig, dem Patienten darzustellen, dass primär die Straffheit im Halsbereich sehr stark erscheinen wird. Auch wenn das äußere Bild nicht überstrafft aussieht, so ist doch ein Engegefühl zu verzeichnen. Üblich sind eine eingeschränkte Sensibilität im Operationsbereich sowie ggf. leichtere Hämatome über dem M. sternocleidomastoideus.
Hier kann es auch zu Verdickungen aufgrund des Platysmalappens kommen, die sich jedoch in der Regel innerhalb von 3–4 Monaten deutlich reduzieren.
Standardisierte Operationstechnik
Die Operation beginnt mit der Infiltration einer Tumeszenzlösung. Unsere Standardlösung besteht aus: 50 ml NaCl, 50 ml Xylocain 1 %, 50 ml Bubivacain oder Carbostesin 0,25 % / oder 25 ml Bubivacain oder Carbostesin 0,5 %, 1 ml Adrenalin 1:1000 und 5 ml Tranexamsäure 500 mg. Hiervon werden 40–60 ml je nach Operationsvorgehen subkutan im Mittelgesicht, aber auch in die Fettzone eingegeben. Wir infiltrieren mit einer 23 G Kanüle in retrograder Technik. Die Einwirkzeit sollte 15 Minuten nicht überschreiten, weil sonst das Gewebe zu aufgeschwollen wird. Je nach Tragusstellung erfolgt nun eine prätragale oder retrotragale Schnittführung. Im behaarten Schläfenbereich wird die Schnittführung als Hairline-Inzision so weit gezogen, dass ein Dog Ear bei der späteren Hautresektion vermieden wird. Anpassungen können auch während der Hautresektion erfolgen. Bei einem Hautüberschuss im Halsbereich führen wir eine retroaurikuläre Schnittführung auf dem Ohrknorpel in den behaarten Hinterkopfbereich hinein, in seltenen Fällen auch hier eine Hairline-Inzision. Die Inzision für die Platysmaplastik erfolgt ca. 1 cm hinter dem Kinn – je nach Höhe des Kinns und spezifischer Falten. Die Präparation erfolgt dann mit dem 15er bzw. 21er Skalpell zunächst subkutan bis zu einer imaginären Linie zwischen den M. orbicularis oculi und dem Kieferwinkel. Mit Sichtbarwerden der Anteile des M. orbicularis oculi erfolgt der obere Eingang in die tiefe SMAS-Schicht. Mit einem Mehrfachzinker erfolgt die Anhebung des Gewebes und dann die Durchtrennung zwischen dem Ursprung des M. orbicularis oculi und dem Kieferwinkel. Die Präparation in den Masseter-Raum nach Mendelson ist einfach, da avaskulär. Nachdem dieser Raum bis ca. zum mandibulären Band gelöst wurde, empfiehlt es sich, scharf auf dem M. orbicularis oculi den orbitalen Raum zu öffnen. Hier kann stumpf mit dem Finger präpariert werden. So werden zwei Kanäle unterhalb des SMAS bzw. der Mittelgesichtsweichteile gebildet. Es verbleibt in der Regel eine starke Bandstruktur zwischen diesen Kanälen. Nun wird diese Adhärenz, das Zygomaband, gelöst.
Optimal ist es, den M. zygomaticus major zu identifizieren, um sicher gehen zu können, dass man oberhalb der Nervenschicht präpariert. Wir empfehlen die scharfe Präparation mit dem Skalpell und möglichst wenig Spreizbewegungen der Schere. In Revisionsfällen kann es notwendig sein, Spreizungen
durchzuführen. Wenn das Ligament gelöst ist, sind der obere und untere Kanal vereint. Der Platysmalappen wird nun am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus abpräpariert. Streng submuskulär präparierend ist man sicher, dass man den Ramus mandibularis nicht verletzt. Die Präparation wird bis zum Sichtbarwerden der A. facialis fortgeführt. Die Vereinigung der Gesichts- und der Halspräparation gelingt nun problemlos.
Nach Blutstillung und ggf. Wundirrigation erfolgt die Fixierung des SMAS-Weichteillappens. Hierzu gibt es unterschiedliche Strategien. Zumeist wird im Steigungswinkel des M. zygomaticus major zunächst der Gesichtslappen refixiert. Hierbei sollte nicht eine maximale Spannung angewandt werden, um ein Überziehen zu vermeiden. Bei extrem tiefen Nasolabialfalten kann es notwendig werden, Zwischenfixierungen durch tief einsetzende Fäden an der unteren Unterfläche des SMAS-Lappens anzubringen unter Verwendung von zumeist resorbierbarem Nahtmaterial 3-4/0. Ich persönlich beginne mit der Rotation und fixiere einen oberen Teil im Steigungswinkel von ca. 60 Grad. Je nach Nahtkante führe ich auch fortlaufende Fadenfixierungen mit einem resorbierbarem Faden 4-0 durch. Der Platysmalappen wird auf eine Länge von ca. 4–5 cm horizontal eingeschnitten, wobei die Schnitthöhe ca. ½ bis 1 cm unterhalb der Unterkieferkante liegt. Mit einem horizontalen Zug wird der untere Platysmalappen an der Faszie des M. sternocleidomastoideus fixiert. Der untere Teil des Gesichtslappens wird nun auf dem Kieferwinkel aufgenäht. Die Haut selbst fällt nun über das Ohr und es erfolgt eine Fixierung ohne Spannung zunächst mit Klammern. Der Helix des Ohres folgend schneide ich den Gesichtslappen ein und finde so den vorderen Resektionspunkt. Es erfolgt dann die sukzessive Hautentfernung prä- und postaurikulär, wobei auch Zwischenfixierungen eingesetzt werden können. Durch die Mobilisation des Mittelgesichtslappens ist der Totraum meist sehr gering. Je nach Ausmaß der subkutanen Präparation im Halsbereich wird eine Redon-Drainage eingelegt, dann folgt die Hautnaht. Diese kann im Schläfenbereich in Einzelknopfnahttechnik, ansonsten in fortlaufender Technik durchgeführt werden. Bei weiter subkutaner Präparation im Halsbereich nutze ich teilweise das Auersvald hämostatische Netz am vorderen Hals oder aber auch retroaurikulär. Die Anlage eines kompletten Netzes konnte ich bisher vermeiden. Wenn eine vordere Platysmaplastik mitgeplant ist, wird diese vor Zug am hinteren Platysmalappen angesetzt.
Eventuelle Eigenfettfüllungen erfolgen nach SMAS-Fixierung. Das Schläfenlift führe ich in der Regel vor dem Facelift durch, eine Oberlidblepharoplastik nach dem Schläfenlift, eine Unterlidblepharoplastik vor dem Facelift. Die Unterlidhautresektion sollte jedoch nach dem Facelift erfolgen, Lipliftprozeduren sollten vor dem Facelift durchgeführt werden.
Die Patienten verbleiben eine Nacht stationär. Je nach Ausmaß einer Eigenfettfüllung legen wir eine Hilothermkühlung für 20 Stunden sowie einen leichten Druckverband an. Am nächsten Tag können die Patienten duschen. Weitere Verbände werden komplett vermieden. Fadenzug und Klammerentfernung erfolgen zwischen dem siebten und zehnten Tag. Begleitend können kosmetische Lymphdrainage und Narbenbehandlung erfolgen. Optional kann während der Operation auch mit Laser gearbeitet werden. Peeling-Behandlungen führen wir (wenn) nur im Bereich des Unterlides simultan zur Faceliftoperation durch.
Kontakt: Noahklinik, Prof. Dr. Ernst Magnus Noah
Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie/Handchirurgie
Kurfürstenstrasse 10–12
34117 Kassel
Tel.: +49 561 8104940
noah@noahklinik.de
Referenzen
1. Locher, Wolfgang G.; Feinendegen, Dominik L. (2020): Aus der Frühzeit der Ästhetischen Chirurgie: Eugen Holländer (1867–1932) und Erich Lexer (1867–1937) als Face-Lift-Pioniere. In: Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie, Vol. 52, Nr. 06: S. 545-551
2. Joseph J.: Wangenplastik. Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik nebst Mammaplastik. Verlag Curt Kabitzsch, Leipzig 1931: 621–628.
3. Adalbert G. Bettman (1920): Plastic and cosmetic surgery of the face. Aesthetic Plast Surg. 1988 Feb;12(1):5-7.
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13. Aston Sherrell J, Steinbrech Douglas S, Walden Jennifer: Aesthetic Plastic Surgery, Saunders, 2012.