Das vertikale Facelift mit erweiterter mobiler SMAS-Lappen-Rotation

Trotz oder vielleicht gerade wegen der stetig steigenden Nachfrage nach minimalinvasiven Behandlungen zur Gesichtsverjüngung erfährt auch das chirurgische Facelift eine Renaissance.

Das moderne Facelift hat sich durch die zunehmenden Erkenntnisse hinsichtlich der strukturellen anatomischen
Veränderungen der Gesichtsalterung grundlegend geändert. Mit einer reinen Entfernung oder Straffung der Haut hat ein Facelift von heute wenig zu tun. Die Einführung des SMAS-(superfizielles-muskulo-aponeurotisches-System-)Facelifts gilt als einer der Meilensteine in der Entwicklung des Facelifts. Durch die SMAS-Manipulation kann eine sehr effektive, lang anhaltende und v. a. auch natürliche Verjüngung des Mittelgesichts und der Kinnlinie erzielt werden. Unter den zahlreichen Techniken, die in den letzten zwei Jahrzehnten entwickelt worden sind, stellt das vertikale Facelift mit erweiterter SMAS-Lappen-Rotation die „neueste Generation“ dar und wird im Folgenden beschrieben.

Chirurgische Technik
Die Operation wird in Allgemeinnarkose durchgeführt, wobei die Dämmerschlafnarkose durchaus eine Alternative
darstellt. Die Entscheidung wird gemeinsam mit dem Patienten getroffen.
Es wird zunächst das gesamte Gesicht sowie der Halsbereich bis in das Dekolleté und auch der haarantragende
Anteil des Kopfes gereinigt und desinfiziert. Die sterile Abdeckung sollte den gesamten Gesichts- und Halsbereich sowie den Bereich hinter dem Ohr aussparen. Im ersten Schritt wird die gesamte Haut vor und hinter dem Ohr mittels verdünnter Xylanest-Lösung (1 % mit Vasokonstriktor – 50 ml gemischt mit 100 ml NaCl-Lösung) streng subkutan unterspritzt. Üblicherweise werden ca. 30–40 ml/Seite verwendet. Die Schnittführung erfolgt klassisch retrotragal vor dem Ohr bis in die behaarte Schläfe und hinter das Ohr knapp vor der Haarlinie. Alternativ kann auch im Schläfenbereich knapp vor dem Haarverlauf geschnitten werden, wenn hier schon eine Rezession der Haarlinie vorliegt. Begonnen wird mit der subkutanen Präparation hinter dem Ohr. Der Hautschnitt erfolgt mit einer 15er-Klinge und Elektrokauter mit Colorado-Nadel. Die weitere Abhebung der Haut erfolgt dann mittels 21er-Skalpellklinge, wobei die Präparation gegen die Haut gerichtet ist. Sehr hilfreich ist dabei die Translumineszenztechnik (das OP-Licht ist gegen die Hautoberfläche des Hautlappens gerichtet). Mit dieser Technik lässt sich die Dicke des Hautlappens sehr gut einschätzen. Das Ausmaß der subkutanen Präparation erfolgt in etwa zwei bis drei Querfinger oberhalb der Nasolabialfalte im Bereich des Gesichtes und unterhalb der Kieferlinie im Halsbereich ca. drei bis vier Querfinger lateral der Medianen. Mit der Hebung des SMAS wird nun nicht klassischerweise bereits vor dem Ohr, das heißt über der Speicheldrüse begonnen, sondern erst weiter ventral am Übergang vom fixierten zum mobilen SMAS. Dies entspricht dem Vorderrand der Glandula parotis und lässt sich an der Hautoberfläche mit einer Linie, die vom lateralen Augenwinkel bis zum Angulus mandibulae zieht, bestimmen. Hier wird das SMAS inzidiert und nach vorne präpariert. Dabei ist auf die Schonung der Fazialisäste zu achten, die am Vorderrand der Parotis hervortreten. Die Präparation des Composite-Lappens (Haut und SMAS) empfiehlt sich mit der Facelift-Schere, die mit spreizenden Bewegungen quer (nicht parallel) zum SMAS geführt wird. Dadurch lassen sich die Nervenäste besser identifizieren und schonen. In der Malarregion erfolgt die stumpfe Elevation mit den Fingern (FAME – Finger-assisted malar elevation). Eine ausreichende Mobilisation kann durch Zug am SMAS-Lappen an der Hautoberfläche evaluiert werden. Die Pexie des SMAS erfolgt mit vier bis fünf resorbierbaren Einzelknopfnähten, wobei die Zugvektoren den individuellen Bedürfnissen angepasst werden. Eventuell entstandene Einziehungen an der Hautoberfläche werden mit der Facelift-Schere gelöst. Im Halsbereich wird vom lateralen Platysmarand das Platysma unterminiert und 4 cm unterhalb der Mandibula (zur Schonung des Ramus marginalis mandibularis!) auf einer Länge von ca. 6 cm inzidiert. Der dabei entstandene kraniale Muskellappen wird mit resorbierbaren Einzelknopfnähten an das Periost des Mastoids pexiert. Dies führt zu einer Verbesserung des zervikomentalen Winkels und der Definition der Kieferlinie. Als Nächstes wird der Hautüberschuss bestimmt und reseziert. Dabei ist v. a. präaurikulär auf die entsprechende Schnittführung zu achten. Zur Prävention
einer „Pixie-ear“-Deformität wird die Dermis am kaudalsten Ohrknorpel fixiert. Nach Einlage einer Redondrainage erfolgt eine fortlaufende Hautnaht bzw. Hautklammerung im haartragenden Areal. Postoperativ wird eine gut gepolsterte Kompressionsbandage angelegt.

Ergebnisse
Die spezielle Facelift-Technik mit anteriorer SMAS-Mobilisierung wurde im letzten Jahr bei insgesamt 19 Patientinnen angewandt. Bei keiner dieser Patientinnen ist es zu akuten Komplikationen, wie z. B. Hämatom oder einer Nervenläsion eines Fazialisastes, gekommen. Bei fünf der 19 Patientinnen kam es zu mehr oder weniger ausgeprägten Wundheilungsstörungen im Bereich der Narbe rund um das Ohr. Diese betrafen im überwiegenden Anteil die Region hinter dem Ohr, wobei im Vergleich zur Ära der Präparation mit der Schere bzw. Kauter eine deutliche Reduktion in der Häufigkeit und Schwere der Wundheilungsstörungen resultierte. Alle diese Wundheilungsstörungen konnten mit entsprechender konservativer Wundpflege problemlos zur Abheilung gebracht werden.
Die Patientenzufriedenheit war durchgehend sehr hoch, wobei hier jedoch keine strukturierte Evaluation stattgefunden hat. Objektiv ist es bei allen Patientinnen zu einer sehr effektiven Gesichtsverjüngung gekommen (Abb. 1 und 2).

Zusammenfassung
Das vertikale Facelift mit erweiterter mobiler (anteriorer) SMAS-Lappen-Rotation stellt eine konsequente Weiterentwicklung bestehender Facelift-Techniken, basierend auf SMAS-Manipulation dar. Der entscheidende Unterschied zu anderen Techniken wie „High- oder Low-lateral“-Facelifts besteht darin, dass nur der mobile Anteil des SMAS mobilisiert wird. Die Pexie des mobilisierten SMAS erfolgt also näher an der Nasolabialfalte und Kieferlinie. Gemäß Hookeschem Gesetz kann dadurch eine effektivere Straffung in diesen Regionen erreicht werden. Zusätzlich können die Vektoren der SMAS-Pexie gezielter bestimmt werden. Dies erlaubt beispielsweise eine Autoaugmentation in der Malarregion, deren Atrophie in der Gesichtsalterung eine große Rolle spielt. Die zusätzliche Manipulation und Spannung des Platysma-Muskels mit zwei unterschiedlichen Vektoren verstärkt die Definition der Kieferlinie und führt zu einer sichtbaren Straffung der Halsregion, die in der chirurgischen Gesichtsverjüngung immer mit einbezogen werden sollte.

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TEXT VON

PD Dr. med. Georg Huemer, MBA

TEXT VON

Dr. med. Raphael Wenny

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